PEMBERIAN PROFILAKSIS PADA PASIEN PREOPERASI

LAPORAN PENDAHULUAN

A.    Antibiotika Profilaksis

Antibiotika sebagai obat untuk menanggulangi penyakit infeksi, penggunaannya harus rasional, tepat dan aman. Penggunaan antibiotika yang tidak rasional akan menimbulkan dampak negatif, seperti terjadi kekebalan kuman terhadap beberapa antibiotika, meningkatnya efek samping obat dan bahkan kematian. Penggunaan antibiotika dikatakan tepat bila efek terapi mencapai maksimal sementara efek toksis yang berhubungan dengan obat menjadi minimum, serta perkembangan antibiotika resisten seminimal mungkin (Morrison, M., J., 2004).

Sesuai dengan Undang-Undang Republik Indonesia No.40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional di butuhkan suatu pedoman pengobatan Antibiotik sebagai pedoman pendukung Formularium Nasional yang dapat digunakan sebagai acuan pada rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia. Pedoman berupa formularium nasional untuk menjamin ketersediaan dan akses terhadap obat serta menjamin kerasionalan penggunaan obat yang aman, bermanfaat dan bermutu bagi masyarakat.

Prinsip umum penggunaan antibiotika sama seperti semua produk obat lainnya yaitu dapat memenuhi kriteria sebagai berikut, sesuai dengan indikasi penyakit, diberikan dengan dosis yang tepat, cara pemberian dengan interval waktu yang tepat, lama pemberian yang tepat, obat yang diberikan harus efektif, mutu terjamin dan aman, tersedia setiap saat dengan harga terjangkau. Berbagai studi menemukan bahwa sekitar 40-62% antibiotik digunakan secara tidak tepat antara lain untuk penyakit-penyakit yang sebenarnya tidak memerlukan antibiotik. Pada penelitian kualitas penggunaan antibiotik di berbagai bagian rumah sakit ditemukan 30% sampai dengan 80% tidak didasarkan pada indikasi (Darmadi, 2008).

Di Indonesia, penelitian pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo dan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Kariadi tahun 2008 menunjukkan bahwa 84% pasien di rumah sakit mendapatkan resep antibiotik, 53% sebagai terapi, 15% sebagai profilaksis, dan 32% untuk indikasi yang tidak diketahui. Selain itu telah ditemukan beberapa kuman patogen yang telah resisten terhadap antibiotik. Penggunaan antibiotik yang tidak tepat mengakibatkan terjadinya penurunan mutu pelayanan kesehatan dan keamanan pasien (patient safety) (Connie. S, 1997).

Ketidaktepatan pemakaian antibiotika akan mempengaruhi  angka kematian pasien. Pengaruh peresepan yang tidak tepat terhadap penyakit infeksi di ruang rawat intensif, memperlihatkan angka kematiannya sangat tinggi jika  kuman patogen sudah resisten terhadap antibiotika yang dipilih (61,9%), dibandingkan dosis tidak tepat angka kematian lebih kecil yaitu 28,4% (Rasyid, H.N, 2008).

Kuman yang kebal terhadap antibiotika sering ditemukan pada penderita yang dirawat secara intensif. Penderita yang dirawat secara intensif biasanya memerlukan pemakaian fasilitas rumah sakit yang bersifat khusus seperti kateter, alat bantu pernapasan, alat monitor jantung dan lain-lain, sering terkontaminasi melalui alat-alat tersebut dengan kuman yang ada di rumah sakit dan biasanya kuman tersebut telah resisten terhadap antibiotika tertentu

Hasil penelitian Antimicrobial Resistant in Indonesia (AMRIN-Study) terbukti dari 2494 individu di masyarakat, 43% Escherichia coli resisten terhadap berbagai jenis antibiotik antara lain : ampisilin (34%), kotrimoksazol (29%) dan kloramfenikol (25%). Hasil penelitian 781 pasien yang dirawat di rumah sakit didapatkan 81% Escherichia coli resisten terhadap berbagai jenis antibiotik, yaitu ampisilin (73%), kotrimoksazol (56%), kloramfenikol (43%), siprofloksasin (22%), dan gentamisin (18%).

B.     Pengertian Antibiotika Profilaksis

Antibiotik profilaksis merupakan terapi pencegahan infeksi. Profilaksis sebenarnya dibagi menjadi dua yaitu profilaksis primer dan propilaksis sekunder (supresi) atau eradiksi. Profilaksis primer dimaksudkan utuk pencegahan infeksi awal, sedangkan profilaksis sekunder dimaksudkan untuk pencegahan kekambuhan atau reaktivasi dari infeksi yang sudah pernah terjadi. (Kurniawan , 2012).

Antibiotik profilaksis adalah antibiotik digunakan bagi pasien yang belum terkena infeksi, tetapi diduga mempunyai peluang besar untuk mendapatkannya, atau bila terkena infeksi dapat menimbulkan dampak buruk bagi pasien. Obat- obatan profilaksis harus diarahkan terhadap organisme yang mempunyai kemungkinan terbesar dapat menyebabkan infeksi, tetapi tidak harus membunuh atau melemahkan seluruh pathogen (Kemenkes RI, 2011).

Antibiotik profilaksis adalah antibiotik yang diberikan sebelum operasi atau segera pada kasus yang secara klinis tidak menunjukkan tanda – tanda infeksi. Diharapkan pada saat operasi jaringan, target sudah mengandung kadar antibiiotik tertentu yang efektif untuk menghambat pertumbuhan kuman atau membunuh kuman (Konner, K, 1999).

Antibiotika profilaksis pada pembedahan ialah antibiotika yang diberikan pada penderita yang menjalani pembedahan sebelum adanya infeksi, tujuannya ialah untuk mencegah terjadinya infeksi akibat tindakan pembedahan yaitu infeksi luka operasi (ILO) atau surgical site infection (SSI). ILO dapat dibagi dalam 3 kategori yaitu superficial meliputi kulit dan jaringan subkutan, deep yang meliputi fasia dan otot, serta organ/ space yang meliputi organ dan rongga tubuh.

ILO atau SSI menyebabkan sekitar 15% infeksi nosokomial yang pada gilirannya akan menyebabkan pasien harus dirawat lebih lama. Infeksi biasanya terjadi ketika terjadi translokasi flora endogenous ke tempat/organ yang secara normal harusnya steril. Namun selain itu, Infeksi juga dapat berasal dari bakteri dari luar tubuh. Banyak faktor yang mempengaruhi infeksi ini misalnya kebersihan (sterilitas), daya tahan tubuh pasien, peningkatan jumlah bakteri patogen, dan lain lain.

Penelitian yang dilakukan oleh Kharisma, dkk (2006) antibiotik profilaksis yang diberikan pada pasien pediatrik dosis dihitung sesuai dengan berat badannya, diberikan secara dan waktu pemberian adalah kurang dari 1 jam sebelum pelaksanaan operasi serta lama pemberiannya adalah diberikan satu hari, satu kali sebelum operasi, ternyata menunjukkan angka kejadian infeksi luka operasi (ILO) adalah 15.9%.

C.       Tujuan Pemberian Antibiotik Profilaksis

Tujuan dari pemberian antibiotik profilaksis adalah untuk mengurangi insidensi infeksi luka pasca bedah. Profilaksis merupakan prosedur yang berhubungan dengan angka infeksi yang tinggi. Antibiotik sebaiknya dapat menutupi organisme yang paling mungkin akan mengkontaminasi dan akan berada di jaringan pada saat dilakukan insisi awal. Profilaksis yang tidak tepat dapat disebabkan oleh pemakaian spektrum luas (broad spectrum) dan sebagai terapi lanjutan tanpa rekomendasi periode waktu. Cara ini dapat meningkatkan risiko efek samping dan akan menyebabkan organisme menjadi resistan.

Antibiotik profilaksis dibutuhkan dalam keadaan – keadaan berikut (Kemenkes RI, 2011):

1.      Untuk melindungi seseorang yang terkena kuman tertentu

2.      Mencegah endokarditis pada pasien yang mengalami kelainan katup jantung atau defek septum yang akan menjalani prosedur dengan resiko bakteremia, misalnya ekstrasi gigi, pembedahan dan lain – lain.

3.      Untuk kasus bedah, profilaksis diberikan untuk tindakan bedah tertentu yang sering disertai infeksi pasca bedah atau yang berakibat berat bila terjadi infeksi pasca bedah.

 

D.       Prinsip Penggunaan Antibiotik Profilaksis Bedah

Pemberian antibiotik sebelum, saat dan hingga 24 jam pasca operasi pada kasus yang secara klinis tidak didapatkan tanda-tanda infeksi dengan tujuan untuk mencegah terjadi infeksi luka operasi. Diharapkan pada saat operasi antibiotik di jaringan target operasi sudah mencapai kadar optimal yang efektif untuk menghambat pertumbuhan bakteri (Avenia, 2009, Gruendemann, B., J., & Fernsebner, B., 2005). Prinsip penggunaan antibiotik profilaksis selain tepat dalam pemilihan jenis juga mempertimbangkan konsentrasi antibiotik dalam jaringan saat mulai dan selama operasi berlangsung.

E.     Indikasi penggunaan antibiotik profilaksis

Indikasi penggunaan antibiotik profilaksis didasarkan berdasarkan kelas operasi yaitu operasi bersih, operasi bersih – kontaminasi, operasi kontaminasi serta operasi kotor. Untuk lebih jelas dapat dilihat pada Tabel 2.1 berikut :

Tabel 2.1 Kategori/kelas operasi (Mayhall Classification) (SIGN, 2008)

Kelas Operasi	Definisi	Penggunaan Antibiotik
Operasi Bersih	Operasi yang dilakukan pada daerah dengan kondisi pra bedah tanpa infeksi, tanpa membuka traktus (respiratorius, gastro intestinal, urinarius, bilier), operasi terencana, atau penutupan kulit primer dengan atau tanpa digunakan drain tertutup.	Kelas operasi bersih terencana umumnya tidak memerlukan antibiotik profilaksis kecuali pada beberapa jenis operasi, misalnya mata, jantung, dan sendi.
Operasi Bersih – Kontaminasi	Operasi yang dilakukan pada traktus (digestivus, bilier, urinarius, respiratorius, reproduksi kecuali ovarium) atau operasi tanpa disertai kontaminasi yang nyata.	Pemberian antibiotika profilaksis pada kelas operasi bersih kontaminasi perlu dipertimbangkan manfaat dan risikonya karena bukti ilmiah mengenai efektivitas antibiotik profilaksis belum ditemukan.
Operasi Kontaminasi	Operasi yang membuka saluran cerna, saluran empedu, saluran kemih, saluran napas sampai orofaring, saluran reproduksi kecuali ovarium atau operasi yang tanpa pencemaran nyata (Gross Spillage).	Kelas operasi kontaminasi memerlukan antibiotik terapi (bukan profilaksis).

Operasi Kotor

Adalah operasi pada perforasi saluran cerna, saluran urogenital atau saluran napas yang terinfeksi ataupun operasi yang melibatkan daerah yang purulen (inflamasi bakterial). Dapat pula operasi pada luka terbuka lebih dari 4 jam setelah kejadian atau terdapat jaringan nonvital yang luas atau nyata kotor.

Kelas operasi kotor memerlukan antibiotik terapi.

F.     Dasar Pemilihan Jenis Antibiotik untuk Tujuan Profilaksis

Dasar pemilihan jenis antibiotik untuk tujuan profilaksis adalah sebagai berikut (Konner, K, 1999) :

1.      Sesuai dengan peta mikroba pathogen terbanyak pada kasus yang bersangkutan

2.      Antibiotik yang dipilih memiliki spektrum sempit untuk mengurangi risiko resistensi kuman

3.      Memiliki toksisitas rendah

4.      Memiliki potensi sebagai bakterisida.

5.      Tidak menimbulkan reaksi merugikan terhadap pemberian obat anestesi

6.      Harga terjangkau.

G.    Pedoman Pemberian Antibiotika Profilaksis

Antibiotik profilaksis diberikan secara intravena. Untuk menghindari risiko yang tidak diharapkan dianjurkan pemberian antibiotik intravena drip. Waktu pemberian   antibiotik   profilaksis   diberikan≤   30   menit   sebelum  insisi   kulit.

Idealnya diberikan pada saat induksi anestesi. Untuk menjamin kadar puncak yang tinggi serta dapat berdifusi dalam jaringan dengan baik, maka diperlukan antibiotik dengan dosis yang cukup tinggi. Pada jaringan target operasi kadar antibiotik harus mencapai kadar hambat minimal hingga 2 kali lipat kadar terapi. Durasi pemberian adalah dosis tunggal. Pedoman pemberian antibiotik profilaksis pada pembedahan adalah sebagai berikut (Kemenkes RI, 2011) :

1.          Mempunyai risiko untuk infeksi apabila tidak mempunyai agen profilaktik.

2.          Harus ada pengetahuan mengenai kemungkinan flora yang berhubungan dengan luka operasi.

3.          Antibiotik profilaksis harus dapat memotong aktifitas patogen terhadap luka yang terkontaminasi atau pada lapangan operasi.

4.          Bila menggunakan lebih dari satu antibiotik, maka antibiotik terpilih harus berdasarkan mikroorgnisme terbanyak.

5.          Antibiotik profilaksis diberikan dalam dosis yang menunjukkan konsentrasi efektif sebelum kontaminasi bakteri intraoperatif. Pemberian yang dianjurkan adalah 30-45 menit sebelum insisi kulit (biasanya bersamaan dengan induksi anestesia).

6.          Berikan sesuai dengan dosis efektif. Untuk sefalosporin pada pasien dengan BB >70 kg, dosis sebaiknya dua kali lipat (contoh, 70 kg: cefazolin 1 g IV,

>70kg: cefazolin 2 g IV).

7.          Pelaksanaan pembedahan sampai tiga jam atau kurang, cukup diberikan dosis tunggal. Apabila pembedahan lebih dari tiga jam, maka memerlukan dosis efektif tambahan.

8.          Vancomycin dapat diberikan untuk pasien dengan alergi penisilin/sefalosporin.

Dilihat dari waktu saat pemberian antibiotik profilaksis pada umumnya 30-60 menit sebelum operasi, secara praktis umumnya diberikan pada saat induksi anestesi. Lama pengunaan antibiotik yang digunakan untuk keperluan profilkasis pada umumnya memiliki waktu paruh yang pendek yaitu 1-2 jam. Oleh karena itu pemakaian antibiotik harus diulang apabila operasi telah berlangsung 1 jam atau lebih. Namun, beberapa antibiotik seperti sefuroksim yang memiliki waktu paruh 1 - 2 jam, dapat bertahan sampai 2 - 4 jam, sehingga dengan pemberian tunggal tampaknya konsentrasi antibiotik dalam jaringan masih tetap terpelihara (Konner, K, 1999).

Pemberian antibiotik pasca operasi utnuk kepentingan profilaksis tidak memberikan arti yang bermakna. Dosis tambahan pasca operasi akan menimbulkan banyak kerugian seperti resiko efek samping yang meningkat, merangsang timbulnya kuman resisten dan beban biaya tambahan untuk pasien (Hidajat, Nucki N, 2009).

H.    Infeksi Luka Operasi

Infeksi pada luka dapat menjadi penyulit yang serius pada pembedahan, walaupun penyebab pasti infeksi luka operasi sulit ditentukan namun penyebabnya sering dikaitkan dengan flora mikroba, pasien, petugas bedah, teknik pembedahan, lingkungan dan faktor pasien sebagai penjamu (Connie. S, 1997).

Destruksi jaringan dan penundaan penyembuhan luka dapat menimbulkan morbiditas dan mortalitas yang bermakna, serta meningkatkan biaya. Infeksi pasca operatif yang berat dapat menimbulkan defek dan jaringan parut yang tampak buruk, serta trauma emosional, karena pasien menjalani perawatan luka yang ekstensif atau pembedahn tambahan.

Evaluasi infeksi luka operasi (Saifuddin, Bari, A., 2008) :

Infeksi luka operasi superfisial	Infeksi luka operasi profunda
Infeksi luka operasi superfisial harus memenuhi 2 kriteria berikut: ·         Terjadi dalam 30 hari setelah prosedur ·         Hanya melibatkan jaringan kulit atau subcutan sekitar luka operasi Dan 1 kriteria berikut: ·         Adanya discharge purulent dari luka operasi	Infeksi luka operasi profunda harus memenuhi 3 kriteria berikut: ·         Terjadi dalam 30 hari setelah prosedur (atau 1 tahun apabila implant) ·         Berhubungan dengan prosedur ·         Melibatkan       jaringan       lunak dalam seperti fascia dan otot Ditambah 1 kriteria berikut: ·         Adanya discharge purulent dari

·         Organisme terisolasi dari kultur cairan atau jaringan dari luka operasi ·         Setidaknya 1 dari tanda dan gejala infeksi berikut: nyeri, bengkak, kemerahan, panas ·         Didagnosis infeksi luka operasi superfisial oleh dokter yang bertanggung jawab

bekas operasi ·         Insisi dalam tiba-tiba terjadi dehisensi atau sengaja dibuka oleh ahli bedah ketika pasien menunjukkan tanda dan gejala sebagai berikut: demam (>38 °C), nyeri lokal. ·         Abses atau bukti lain yang menunjukkan adanya infeksi dari pemeriksaan histopatologis atau radiologis ·         Diagnosis infeksi oleh dokter yang bertanggung jawab

 

I.       Luka dan Penyembuhannya

Beberapa fase dalam penyembuhan luka, diantaranya fase inflamasi, fase proliferasi dan fase remodelling. Adapun rincian dari fase – fase tersebut adalah sebagai berikut (Cliff. W, 2013) :

1.       Fase Inflamasi

a.        Dimulai saat terjadi luka, bertahan 2 sampai 3 hari

b.        Diawali dengan vasokontriksi untuk mencapai hemostatis (efek epinefrin dan tromboksan)

c.        Trombus terbentuk dan rangkaian pembekuan darah diaktifkan sehingga terjadi deposisi fibrin.

d.        Keping darah melepaskan platelet-derived growth factor (PDGF) dan transforming growth factor β (TGF- β) dari granula alfa, yang menarik sel – sel inflamasi, terutama makrofag.

e.        Setelah hemostatis tercapai, terjadi vasodilatasi dan permeabilitas. Pembuluh darah meningkat (akibat histamine, platelet-activating factor, bradikinin, prostaglandin I2, prostaglandin E2, dan nitrit oksida), membantu infiltrasi sel – sel inflamasi ke daerah luka.

f.         Jumlah neutrofil memuncak pada 24 jam dan membantu debridement

g.        Monosit memasuki luka, menjadi makrofag, dan jumlahnya memuncak dalam 2 hingga 3 hari.

h.        Sejumlah kecil limfosit juga memasuki luka, akan tetapi perannya tidak diketahui.

i.         Makrofag menghasilkan PDGF dan TGF- β, akan menarik fibroblast dan

merangsang pembentukan kolagen.

2.       Fase Proliferasi

a.        Dimulai pada hari ke 3 setelah fibroblast datang, dan bertahan hingga minggu ke-3

b.        Fibroblas ditarik dan diaktifkan PDGF dan TGF- β, memasuki luka pada hari ke-3, mencapai jumlah terbanyak pada hari ke-7

c.        Terjadi sintesis kolagen (terutama tipe III) angiogenesis, dan epitelisasi

d.        Jumlah kolagen total meningkat selama 3 minggu, hingga produksi dan pemecahan kolagen mencapai keseimbangan, yang menandai dimulainya fase remodeling.

3.       Fase Remodelling

a.        Peningkatan produksi maupun penyerapan kolagen berlangsung selama 6 bulan hingga 1 tahun

b.        Kolagen tipe I menggantikan kolagen tipe III hingga mencapai perbandingan 4 :1 (seperti pada kulit normal dan parut yang matang)

c.        Kekuatan luka meningkat sejalan dengan reorganisasi kolagen

d.        Penurunan vaskularitas

e.        Fibroblas dan miofibroblas menyebabkan kontraksi luka selama fase remodeling

Infeksi luka dapat memperlambat penyembuhan, terutama jika operasi melibatkan prosthesis ortopedik atau setelah bedah mayor pada jantung dan abdomen. Lingkungan rumah sakit bukanlah lingkungan yang aman bagi mereka yang sedang dalam pemulihan. Lingkungan fisik dapat menjadi pelabuhan mikroorganisme.

J.      Observasi Luka Operasi

Setelah tindakan pembedahan selesai , dilanjutkan dengan penilaian (observasi dan evaluasi) terhadap luka pasca bedah (luka operasi) dengan dua kemungkinan (Baja, P., A., Kusharwanti, W, 2011) :

1.      tidak terjadi infeksi, yang artinya sembuh perprimam

2.      terjadi infeksi, dengan tanda – tanda lokal berupa keluarnya cairan serosanguinolen, yang kemudian diikuti dengan keluarnya eksudat (pus), disertai dengan rasa nyeri dan edema (infeksi luka operasi)

K.    Jenis Infeksi Luka Operasi

Infeksi luka operasi terdiri dari 2 (dua) jenis, yaitu (Baja, P., A., Kusharwanti, W., 2011).

1.      Infeksi luka operasi superficial

Adalah infeksi yang terjadi pada daerah insisi yang meliputi kulit, sub kutan dan jaringan lain di atas fasia.

2.      Infeksi luka operasi perfunda

Adalah infeksi yang terjadi pada daerah insisi yang meliputi jaringan di bawah fasia (termasuk organ dalam rongga).

Luka operasi ini merupakan salah satu penyebab terjadinya dehidensi (luka yang dijahit terbuka kembali) dan hal ini akan menimbulkan masalah tersendiri.

L.     KESIMPULAN

Penggunaan profilaksis antibiotik mencegah timbulnyasebagian besar infeksi dan menurunkan kemungkinan timbulnya SSI secara signifikan. Penggunaan profilaksis  antibiotik sebaiknya dibatasi (bergantung pada indikasi pemberian obat) dan dapat diterima dengan baik oleh pasien (tidak menimbulkan alergi pada obat). Golongan antimibiotik yang optimal untuk profilaksis harus bersifat bakterisidal, tidak beracun (non toksik), tidak mahal (cost effective), dan aktif melawan patogen khas yang dapat menyebabkan infeksi, terutama di tempat operasi pasca operasi (SSI). Pasien harus memahami potensi risiko dan manfaat dari rejimen profilaksis antibiotik yang diberikan oleh dokter. Meski sebagian besarmetode profilaksis berdasarkan evidence based medicine, tetapi studi yang lebih mendalam terhadap pemberian profilaksis antibiotik masih harus dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA

 1.   Berbari, E., Enzler, M., dan Osmon, D. Antimicrobial Prophylaxis in Adults. dalam : Symposium On Antimicrobial Therapy, Mayo Clinic Proceeding Book. United States of America, 2011 : 686-701.

2.   Bramis, J., Papadopoulos, J., Kalapothaki, V., Tourmousoglou, C., dan Yiannakopoulou,

E. Adherence to guidelines for antibiotic prophylaxis in general surgery: a critical appraisal. dalam : Journal of Antimicrobial Chemotherapy Vol. 61. United States of America, 2008 : 214–218.

3.   Baltimore, R., Eaton, C., dan Gerber, MA. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Diseases in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. dalam : Journal of Circulation Vol. 119. United States of America, 2009:1541-1551. Didapatdari:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.191959 [8 Agustus 2017

4.   Epstein, J.A., Feinstein, A.R., Wood, H.F., dan Taranta, A. A controlled study of three methods of prophylaxis against streptococcal infection in a population of rheumatic children: results of the first three years of the study, including methods for evaluating themaintenance of oral prophylaxis. dalam : New England Journal of Medicine Vol.260. United States of America, 1959 : 697-702. Didapat dari : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13644570 [8 Agustus 2017]

5.   Depkes,        Permenkes       RI,       No.permenkes 2406/Menkes/Per/XII/2011, Tentang Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik. Jakarta: Depkes RI 2011.

6.   Wang, Jh., dan Liu, Yc..Penicillin to Prevent Recurrent Leg Cellulitis. dalam :New England Journal of Medicine Vol. 369. United States of America, 2013 :1-9. Didapat  dari :http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1206300 [8 Agustus 2017]