APLIKIASI
PEMBELAJARAN DI RUANGAN
IDENTITAS PEMBUAT REFLEKSI KASUS
Nama :
NIM :
IDENTITAS PEMBIMBING
Pembimbing Klinik :
Pembimbing Akademik :
A.
ASSESSMENT
1.
Biografi
Jelaskan biografi pasien dan penanggung
jawabnya
1.1
Pasien
Nama pasien An.MR berumur 4 tahun dengan alamat hadipolo 5/3 jekulo
dengan jenis kelamin laki-laki, masuk RSUD Kudus dengan diagnosa Sindrom
nefrosis, masuk RS pada tanggal 1 Maret 2016 jam 12.00 dengna no.cm 728114
kemudian dilakukan anamnesa pada tanggal 2 Maret 2016 jam 14.30 WIB.
|
1.2
Penanggung Jawab
Pada saat masuk
RS yang bertanggung jawab Tn.S selaku ayah kandung kllien yang berusia 43
tahun, pekerjaan wiraswasta, beragama islam.
|
2.
Anamnesa
Jelaskan anamnesa historikal pasien
a.
Keluhan Utama
Klein tampak lemah
b.
Riwayat penyakit sekarang
Ibu klien mengatakan pasien sering merasakan haus, bengkak seluruh tubuh
± 1 minggu sebelum masuk rumahsakit, BAK dan BAB dibantu, makan dan minum
perlu dibantu kemudian pada tanggal 1 Maret 2016 pasien dibawa ke poli anak
untuk memeriksakan kondisi anaknya dengan hasil pemeriksaan nadi 120 x/menit,
suhu 36,7oC, TB 110 cm dan BB 16kg dengan kesadaran compos mentis
kemudian dipindahkan ke ruang bougenvil 2 jam 12.12 untuk mendapatkan perawatan
lebih lanjut dengan hasil pemeriksaan nadi 110x/menit, suhu 36,7oC,
kesadaran composmentis, RR 36x/menit, SPO2 dan mendapat theraphy
Paracetamol 3x1sendok teh,Cefotaxime 2x250mg, infus RL 10 tpm.
c.
Riwayat penyakit terdahulu
Keluarga
mengatakan bahwa pasien belum pernah dirawat dirumah
sakit ssebelumnya, hanya kala badan tidak begitu sehat dibawa ke tenaga
kesehatan terdekat. Ibu pasien mengatakan sebelum sakit ini pasien sejak
kecil sering jajan diluar dan sering mengonsumsi minuman dan makanan instan.
|
3.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
keadaan umum pasien lemah dengan GCS: E4 M6 V5, suhu 36,6 oC, SPO2
98%, nadi 100x/menit, RR 40x/menit, asites pada abdomen, CRT 2 detik,
kulit kering, terdapat pitting edema, warna kulit kuning pucat, mukosa bibir kering, tonsil
membesar, reflek pupil
simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak icteric.
A.
Antropometri
1.
TB 110cm:1,1 m, BB 16 kg
IMT :
(kurus <18,5)
Rumus
:
Anak laki-laki Umur : 4tahun 10 bulan, BB: 16 kg, TB 110
cm
1.
BB/U
Umur 4 tahun 10 bulan (58 bulan) nilai medianya 18
-1 SD 15,8 dan +1 SD 20,6
Perhitungan:
2.
TB/U
TB 110 cm nilai medianya 108,9
-1SD 104,3 dan +1SD 113,4
Perhitungan:
3.
BB/TB
TB 110 cm BB 16 kg, nilai medianya 18,5
-1SD 17 dan +1SD 20,2
Perhitungan:
B.
Biomecanical
Tanggal 1 maret 201=Hb 14,8 g/dl, trombosit 521 10^3/ul, hematokrit 41,6%
C.
Clinical
Pasien lemah dengan GCS: E4 M6 V5, suhu 36,6 oC, SPO2 98%,
nadi 100x/menit, RR 40x/menit, asites pada abdomen, CRT 2 detik, kulit
kering, terdapat pitting edema, warna kulit kuning pucat, mukosa bibir kering.
D.
Nutrisi
Kebutuhan nutrisinya mulai menurun dengan 1 porsi makan dari rumah sakit
habis ¼ porsi dan tidak ada makanan tambahan lagi dari luar rumah sakit.
Balance cairan
a) input
Makan dan minum : 550ml
Infus: 210cc,Obat: 6cc
Total:766cc
b) Output :
Urin : 350cc
BAB: 60cc
c)
IWL:25xBBx7/24
25x17x7/24:1837/24=123
BC=766-410-123: +233cc
Mata :
Isokor, reflek pupil simetris,
konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikteric, tidak ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu
mengikuti pergerakan benda secara terbatas.
Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa
bibir kering, tonsil membesar, tidak ada stomatitis dan gigi masih genap.
Perut :
Bentuk perut tidak simetris,
terdapat ascites, peristaltik usus sulit dikaji, lingkar perut 53 cm, tidak ada nyeri tekan, pada
pemeriksaan perkusi terdapat suara tympani pada kuadran 2,3 dan 4 redup
kuadran 1.
Eliminasi:
BAB: BAB karakteristik lembek, warna kuning dan bau khas, konsistensi
2-3x/sehari
BAK: warna urin kuning keruh, agak berbusa, bau khas
Ekstrimitas :
Tidak ditemukan lesi pada
ektrimitas atas maupun bawah dan pada semua ekstremitas terdapat udem
SKALA
RESIKO JATUH ANAK(SKALA
HUMPTY DUMPTY)
Kategori:
Resiko
Rendah: 7-11
Resiko
tinggi: > 12
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.
Pemeriksaan penunjang
Hasil
laboratorium pada tanggal 1 Maret 2016
Hemoglobin
14,8 g/dL (11.5–13.5)
Hematokrit
41,6 % (34–40)
Trombosit 521
10^3/ul (150-400)
Netrofil
73,7 % (50-70)
Limfosit
20,3
% (25–40)
Eosinofil
0,6 % (2-4)
MCH
25,9 pg (27.0–31)
MCV 72,7 fL
(79-99)
PDW 8,2 fL
(10-18)
Kolestrol
486 mg/dL (<200)
Albumin 1,3
g/dL (3,5-5,2)
|
4.
Program diet maupun pengobatan terkait
Jelakan program pengobatan yang saat ini
diprogramkan pada pasien
Therapy 1 Maret
2016 jam 12.00
Infus glukosa 5% dan NaCl 0,225% 10 tpm
Injjeksi :Cefotaxime 2x250mg
Oral: Paracetamol 3x1 sendok teh
|
Hari/tgl
|
Data focus
|
Etiologi
|
Problem
|
Rabu
2 Maret 2016
|
DS : keluarga mengatakan pasien agak sesak
DO : SPO2 98%, RR 40x/menit, nafas dangkal,
asites
|
Penekanan dinding
diafragma
|
Pola nafas tidak efektif
|
Rabu
2 Maret 2016
|
DS : keluarga mengatakan seluruh tubuh pasien bengkak
DO : edema seluruh tubuh, pitting edema 2 detik, mukosa
kering, asites, albumin 1,3 g/dl, kolestrol 486 mg/dl
|
Peningkatan permiabelitas
glomerulus
|
Kelebihan volume cairan
|
1.
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan penekanan dinding diafragma
2.
Kelebihan volume cairan b.d
peningkatan permiabelitas glomerulus
|
NCP Tentukan
perencanaan dalam mengatasi masalah utama pada pasien
TGL/JAM
|
DIAGNOSA
|
RENCANA
|
||
NOC
|
NIC
|
Activity
|
||
2 Maret 2016
08.40
|
1
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola
nafas menjadi efektif
KH :
|
1. Kaji adanya
nyeri,kesulitan bernafas
2. penggunaan
otot bantu pernafasan
3. monitor TTV
4. berikan posisi
yg nyaman
5. batasi
pengunjung.
6. Kaji pola
nafas
|
1.
Pantau TTV
2.
Berikan posisi semifowler
3.
Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
4.
Tingkatkan periode istirahat
5.
Auskultasi bunyi nafas/ paru, kaji adanya ronkhi
disegmen basal paru
6.
Kolaborasi pemberian O2
|
2 Maret 2016
08.40
|
2
|
setelah di lakukan
tindakan keperawtan di harapakn pasien kelbihan vol.cairan teratasi dg KH:
1. Mempertahankan
input&output yg seimbang
2. menunjukkan
keseimbangan dan haluaran
3. tidak terjadi
peningkatan berat badan
4. tidak
terjadi edema.
|
Management cairan
|
1. Pantau, ukur dan catat intake dan output cairan
2. Observasi perubahan edema
3. Batasi intake garam
4. Ukur lingkar perut
5. timbang berat badan setiap hari
6. Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai program dan
monitor efeknya.
|
Tgl & Jam
|
Diagnosa
|
Implementasi
|
Respon
|
|
2 Maret 2016
08..40
|
1
|
Memeriksa TTV
|
DS: keluarga bersedia
DO: suhu 36,6 oC, SPO2 98%, nadi
100x/menit, RR 40x/menit
|
|
08.50
|
1,2
|
Memberikan
therapi injeksi
|
DS: keluarga pasien bersedia
DO: cefotaxime 250 mg diberikan melalui selang infuse.
|
|
09.30
|
1
|
Auskultasi
pernafasan
|
DS: keluarga mengatakan kalau malam atau sedang tidur
terkadang sesak
DO: RR 40x/menit, SPO2 98 %, pernafasan
dangkal, tidak ada suara tambahan(ronchi).
|
|
09.40
|
1
|
Memberikan Posisi
semifowler
|
DS: keluarga bersedia
DO: tampak lebih rileks
|
|
10.15
|
2
|
Mengobservasi
edema
|
DS: keluarga mengatakan bengkak diseluruh tubuh sudah ±7 hari yang lalu
sebelum masuk RS
DO: pitting edema 2 detik, asites, mukosa bibir kering, kulit berwarna
kuning pucat. BB 16 kg, Laborat tanggal 1 maret 2016 Albumin
1,3 g/dL (3,5-5,2).
|
|
15.00
|
2
|
Memantau intake
dan output
|
DS: keluarga mengatakan terbiasa makan dan minum sedikit dan lebih suka
jajan kalo dirumah
DO: a. input
Makan dan minum : 550ml
Infus: 210cc,Obat: 6cc
Total:766cc
b.
Output :
Urin : 350cc
BAB: 60cc
c.
IWL:25xBBx7/24
25x17x7/24:1837/24=123
BC=766-410-123:
233cc
|
3 Maret 2016
Tgl & Jam
|
Diagnosa
|
Implementasi
|
Respon
|
|
3 Maret 2016
14.35
|
1
|
Memeriksa TTV
|
DS: keluarga bersedia
DO: suhu 36,8 oC, SPO2 95%, nadi
113x/menit, RR 46x/menit
|
|
14.40
|
1
|
Auskultasi
pernafasan
|
DS: keluarga mengatakan pasien sering merasakan sesak
nafas.
DO: RR 46x/menit, SPO2 95 %, pernafasan
dangkal, tidak ada suara tambahan(ronchi).
|
|
15.15
|
1
|
Memberikan Posisi
semifowler
|
DS: keluarga bersedia
DO: pasien bisa beristirahat dengan nyaman dan mengurangi rasa sesak
|
|
15.00
|
2
|
Memantau intake
dan output
|
DS: keluarga mengatakan BAB dan BAK 2x, makan dan minum sedikit
DO: a. input
Makan dan minum : 500ml
Infus: 210cc,Obat: 6cc
Total:716cc
a) Output :
Urin : 400cc
BAB: 80cc
b)
IWL:25xBBx7/24
25x17x7/24:1837/24=123
BC=716-480-123:113cc
|
|
15.35
|
2
|
Mengobservasi
edema
|
DS: keluarga mengatakan bengkak diseluruh tubuh belum berkurang dan
perutnya makin buncit
DO: pitting edema 3 detik, asites, mukosa bibir kering, kulit berwarna
kuning pucat. Adanya peningkatan lingkar perut menjadi 54cm.
|
|
16.00
|
1,2
|
Memberikan
therapi injeksi
|
DS: keluarga pasien bersedia
DO: cefotaxime 250 mg diberikan melalui selang infuse.
|
4 Maret 2016
Tgl & Jam
|
Diagnosa
|
Implementasi
|
Respon
|
|
4 Maret 2016
14.20
|
1
|
Memeriksa TTV
|
DS: keluarga bersedia
DO: suhu 37,4 oC, SPO2 97%, nadi
107x/menit, RR 39x/menit
|
|
14.35
|
1
|
Auskultasi
pernafasan
|
DS: keluarga mengatakan pasien sudah tidak merasakan
sesak nafas
DO: RR 39x/menit, SPO2 97 %, pernafasan
dangkal, tidak ada suara tambahan(ronchi).
|
|
15.00
|
2
|
Memantau intake
dan output
|
DS: keluarga mengatakan pasien sering BAK tetapi sedikit
DO: a. input
Makan dan minum : 580ml
Infus: 210cc,Obat: 6cc
Total:796cc
c) Output :
Urin : 480cc
BAB: 70cc
d)
IWL:25xBBx7/24
25x17x7/24:1837/24=123
BC=796-550-123:123cc
|
|
15.20
|
2
|
Mengobservasi
edema
|
DS: keluarga mengatakan bengkak diseluruh tubuh belum berkurang dan
perutnya makin buncit
DO: pitting edema 3 detik, asites, mukosa bibir kering, kulit berwarna
kuning pucat. Adanya peningkatan lingkar perut menjadi 56cm.
|
|
16.00
|
1,2
|
Memberikan
therapi injeksi
|
DS: keluarga pasien bersedia
DO: cefotaxime 250 mg diberikan melalui selang infuse.
|
5 Maret 2016
Tgl & Jam
|
Diagnosa
|
Implementasi
|
Respon
|
|
5 Maret 2016
21.00
|
2
|
Memantau intake
dan output
|
DS: keluarga mengatakan pasien sering BAK tetapi sedikit
DO: a. input
Makan dan minum : 1300ml
Infus: 210cc,Obat: 3cc
Total:1513cc
e) Output :
Urin : 1500cc
BAB: 60cc
f)
IWL:25xBBx7/24
25x17x7/24:1837/24=123
BC=1513-1560-123:-170cc
|
|
21.10
|
2
|
Mengobservasi
edema
|
DS: keluarga mengatakan bengkak diseluruh tubuh belum berkurang dan
perutnya makin buncit
DO: pitting edema 2 detik, asites, mukosa bibir kering, kulit berwarna
kuning pucat. Adanya penurunan lingkar perut menjadi 53 cm.
|
|
21.25
|
1
|
Memeriksa TTV
|
DS: keluarga bersedia
DO: suhu 37 oC, SPO2 99%, nadi
110x/menit, RR 34x/menit
|
|
21.30
|
1
|
Auskultasi pernafasan
|
DS: keluarga mengatakan pasien sudah tidak merasakan
sesak nafas
DO: RR 34x/menit, SPO2 99 %, pernafasan
dangkal, tidak ada suara tambahan(ronchi).
|
|
23.50
|
1,2
|
Memberikan
therapi injeksi
|
DS: keluarga pasien bersedia
DO: cefotaxime 250 mg, furosemid 2x10mg diberikan
melalui selang infuse.
|
Tgl & Jam
|
Diagnosa
|
Evaluasi
|
|
2 Maret 2016
14.20
|
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penekanan
dinding diafragma
|
S: keluarga mengatakan kalau pasien sedang tidur kadang
merasakan sesak
O: RR 40x/menit, SPO2 98 %, pernafasan
dangkal, tidak ada suara tambahan(ronchi),
A: masalah belum teratasi
P:a. Monitor ttv
b. abservasi pernafasan
c. berikan posisi semi fowler
d. kolaborasi dengan tim medis
|
|
Kelebihan volume cairan b.d peningkatan permiabelitas glomerulus
|
S: keluarga mengatakan terbiasa makan dan minum sedikit
O: pitting edema 2 detik, asites, mukosa bibir kering, kulit berwarna
kuning pucat. Laborat tanggal 1 maret 2016 Albumin
1,3 g/dL (3,5-5,2).
a.
input
Makan dan minum : 550ml
Infus: 210cc,Obat: 6cc
Total:766cc
b.
Output :
Urin : 350cc
BAB: 60cc
c.
IWL:25xBBx7/24
25x17x7/24:1837/24=123
BC=766-410-123: 233cc
A: masalah belum teratasi
P: a. Pantau balance cairan
b. observasi perubahan edema
c. timbang BB setiap hari
d. kolaborasi dengan tim medis
|
Catatan perkembangan
Tgl & Jam
|
Diagnosa
|
Evaluasi
|
|
3 Maret 2016
21.15
|
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penekanan
dinding diafragma
|
S: keluarga mengatakan pasien sering merasakan sesak
nafas.
O: RR 46x/menit, SPO2 95 %, nadi 113
x/menit, pernafasan dangkal, tidak ada suara tambahan(ronchi).
A: masalah belum teratasi
P:a. Monitor ttv
b. abservasi pernafasan
c. berikan posisi semi fowler
d. kolaborasi dengan tim medis
|
|
Kelebihan volume cairan b.d peningkatan permiabelitas glomerulus
|
S: keluarga mengatakan terbiasa makan dan minum sedikit
O: pitting edema 3 detik, asites, mukosa bibir kering, kulit berwarna
kuning pucat. Laborat urin tanggal 2 maret 2016 protein +3(negatif), darah +3(negatif), eritrosit
0-2(0-1), epitel squamous 0 /Ipk (5-15), Ph 6,5 (4,8-7,4) dan Program therapy oral captopril 2x12,5mg, prednison 4-3-2, furosemide
2x20mg
a.
input
Makan dan minum : 500ml
Infus: 210cc,Obat: 6cc
Total:716cc
b.
Output :
Urin : 400cc
BAB: 80cc
c.
IWL:25xBBx7/24
25x17x7/24:1837/24=123
BC=716-480-123:113cc
A: masalah belum teratasi
P: a. Pantau balance cairan
b. observasi perubahan edema
c. timbang BB setiap hari
d. kolaborasi dengan tim medis
|
Catatan perkembangan
Tgl & Jam
|
Diagnosa
|
Evaluasi
|
|
4 Maret 2016
21.20
|
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penekanan
dinding diafragma
|
S: keluarga mengatakan pasien sudah tidak merasakan
sesak nafas
O: RR 39x/menit, SPO2 97 %, pernafasan
dangkal, tidak ada suara tambahan (ronchi).
A: masalah belum teratasi
P:a. Monitor ttv
b. abservasi pernafasan
c. berikan posisi semi fowler
d. kolaborasi dengan tim medis
|
|
Kelebihan volume cairan b.d peningkatan permiabelitas glomerulus
|
S: keluarga mengatakan pasien sering BAK tetapi
sedikit, bengkak diseluruh tubuh belum berkurang dan perutnya makin buncit.
O: pitting edema 3 detik, asites, mukosa bibir kering, kulit berwarna
kuning pucat. Adanya peningkatan lingkar perut menjadi 56cm.
a.
input
Makan dan minum : 580ml
Infus: 210cc,Obat: 6cc
Total:796cc
b.
Output :
Urin : 480cc
BAB: 70cc
c.
IWL:25xBBx7/24
25x17x7/24:1837/24=123
BC=796-550-123:123cc
A: masalah belum teratasi
P: a. Pantau balance cairan
b. observasi perubahan edema
c. timbang BB setiap hari
d. kolaborasi dengan tim medis
|
5 Maret 2016
Tgl & Jam
|
Diagnosa
|
Evaluasi
|
|
5 Maret 2016
07.30
|
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penekanan
dinding diafragma
|
S: keluarga mengatakan pasien sudah tidak merasakan
sesak nafas
O: RR 34x/menit, SPO2 99 %, pernafasan
dangkal, tidak ada suara tambahan (ronchi).
A: masalah teratasi
P:a. Monitor ttv
b. abservasi pernafasan
c. kolaborasi dengan tim medis
|
|
Kelebihan volume cairan b.d peningkatan permiabelitas glomerulus
|
S: keluarga mengatakan pasien BAK banyak, bengkak
diseluruh tubuh sudah mulai berkurang.
O: pitting edema 2 detik, asites, mukosa bibir kering, kulit berwarna
kuning bersih. Adanya penurunan lingkar perut menjadi 53cm.
a.
input
Makan dan minum : 1300ml
Infus: 210cc,Obat: 3cc
Total:1513cc
b.
Output :
Urin : 1500cc
BAB: 60cc
c.
IWL:25xBBx7/24
25x17x7/24:1837/24=123
BC=1513-1560-123:-170cc
A: masalah belum teratasi
P: a. Pantau balance cairan
b. observasi perubahan edema
c. timbang BB setiap hari
d. kolaborasi dengan tim medis
|
6.
Evaluasi
Tgl & Jam
|
Diagnosa
|
Evaluasi
|
|
5 Maret 2016
07.30
|
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penekanan
dinding diafragma
|
S: keluarga mengatakan pasien sudah tidak merasakan
sesak nafas
O: RR 34x/menit, SPO2 99 %, pernafasan
dangkal, tidak ada suara tambahan (ronchi).
A: masalah teratasi
P:a. Monitor ttv
b. abservasi pernafasan
c. kolaborasi dengan tim medis
|
|
Kelebihan volume cairan b.d peningkatan permiabelitas glomerulus
|
S: keluarga mengatakan pasien BAK banyak, bengkak
diseluruh tubuh sudah mulai berkurang.
O: pitting edema 3 detik, asites, mukosa bibir kering, kulit berwarna
kuning pucat. Adanya penurunan lingkar perut menjadi 53cm.
a.
input
Makan dan minum : 1300ml
Infus: 210cc,Obat: 3cc
Total:1513cc
b.
Output :
Urin : 1500cc
BAB: 60cc
c.
IWL:25xBBx7/24
25x17x7/24:1837/24=123
BC=1513-1560-123:-170cc
A: masalah belum teratasi
P: a. Pantau balance cairan
b. observasi perubahan edema
c. timbang BB setiap hari
d. kolaborasi dengan tim medis
|
||
3
|
S: keluarga mengatakan kulit pasien terasa kencang dan
keras
O: warna kulit kuning pucat, CRT kembali dalam 1 detik,
kulit lembab, tidak ada tanda-tanda trauma jaringan kulit maupun kemerahan
A: masalah
teratasi
P: a.
Pantau perubahan warna kulit dan tugor kulit
b. monitor hasil laborat
c. Ubah posisi secara berkala
|
Tanda Tangan
Mahasiswa
(____________________________)
|
Tanda Tangan
Pembimbing Klinik
(_____________________________)
|
Tanda tangan
Pembimbing Akademik
(_____________________________)
|
Komentar
Posting Komentar